DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA CERTIFICAZIONE
( art. 46 D.P.R. dicembre 2000 n. 445 )

…l… sottoscritt………………………………………………….nat….a…………………………
……………………………………………….il…………………… 

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, consapevole della decadenza dei benefici di cui all’art. 75 D.P.R. 445/2000 e delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci

dichiara sotto la propria responsabilità quanto segue:

⁪ la propria data ed il proprio luogo di nascita sono quelli riferiti in precedenza
⁪ di essere residente a………………………………in via…………………………………………...
………………n……………
⁪ di essere cittadin….italian….
⁪ di avere il godimento dei diritti civili
⁪ di avere il godimento dei diritti politici
⁪ di essere iscritt… all’albo de………………………………………………………………………..
dell……………………………………………….. di…………………………. al n…………………
⁪ di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa 
⁪ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali 
⁪ di essere a carico di…………………………………………………………………………………
⁪ di essere a conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri dello stato civile :………………….
………………………………………………………………………………………………….……...
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

La presente dichiarazione è resa dal… sottoscritt… per essere prodotta in sostituzione
della relativa certificazione nei casi previsti dalla legge .

………………………………, lì…………………………
In fede

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